常识：一文看透：电子病历如何助力医院综合能力提升？2022/5/16 13:39:54

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　　导读

　　狭义电子病历系统需要和周边大量的信息系统做数据、业务整合。以电子病历作为临床信息集成的基础，确**康信息在时间和空间上的完整性，作为确保医疗服务质量的重要保障，同时也能从中抽取医疗管理信息， 全面支持医疗、护理、病案、管理和科研这五大业务水平的提升。

　　医疗业务线

　　医疗业务是医院的核心业务，充分发挥电子病历在提高工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错等方面的潜在作用，需要紧紧围绕医疗日常工作展开。下面主要讲解狭义电子病历涉及的主要医疗业务角色。

　　与医疗业务线关联的角色有门诊医生、急诊医生、住院（进修、实习）医生、主治医生、（副）主任医生、科主任；临时角色有值班医生、住院总等。与医疗业务线关联的管理角色和职能科室有门诊部主任、科主任、药剂科、质控科、院感办、病案统计、医保办、医务处、医疗院领导等。由于角色职责差异，对整个临床数据关注度也不尽相同。

　　医疗业务线是整合和利用所有医疗信息，实现以病人为中心的医疗信息融合，为医务人员提供临床医疗支持。

　　1. 流程改进方面

　　根据应用场景不同，对晨会、交接班、会诊、巡视、查房等采用移动方式进行。电子病历内容主要通过集成展现系统进行展现，它以图形化界面全面展示了病人的诊疗信息。减少了医务人员多次启动不同子系统的重复操作，直观有效地调阅、查询、检索、对比不同的诊疗信息，实现快速浏览、书写等各种功能，极大地提高了工作效率，为医生提供了利用病人信息的最有效途径。

　　可按图形展示各类检查、检验内容，并按颜色显示阳性记录，病人诊疗信息一目了然。生命体征、医嘱、检查检验结果等重要临床信息可快速、准确地被浏览。关键指标功能针对各病种定义相应指标，有效方便了医生诊疗。

　　2. 效率改进方面

　　及时信息反馈和缩短病人治疗等待时间是效率改进的一个明显表现形式。

　　智能化应用能够有效地改善医生的临床决策水平，提高医疗效率，是电子病历系统的另一核心价值，主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库的实施和应用。电子病历系统集成了知识库和临床路径功能，对诊疗活动实现全程管控，有效提升了智能化水平。

　　临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要，不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。

　　电子化临床路径打破了纸质临床路径教科书式的工作指导流程，完全嵌入到计算机化医嘱录入系统（医嘱系统）中，以更加规范的计算机控制方式进一步减少人为因素造成的不确定性，以电子化方式更加高效规范地完成一整套临床医疗服务。

　　在整个医疗过程中，医嘱是否及时执行、执行的结果如何具有十分重要的临床意义。电子病历系统围绕整个医嘱处理过程，基于工作流技术构建了一个闭环的医嘱管理系统，将医嘱从下达、转抄、校对、一直到执行，以及执行结果的监控、反馈整个过程管理起来。对医嘱执行过程进行全程监控、纠正和信息反馈，减少医疗差错，确保用药安全。

　　3. 安全改进方面

　　电子病历系统中的临床决策支持功能可以实时地为临床医生的诊疗活动提供各种信息支持，通过智能、主动的提醒，实现降低医疗差错、提高医疗质量的目标。

　　（1）确保合理安全用药：在医生下达用药医嘱时，可以为其提供药品使用说明的查询；药物配伍禁忌，药物相互不良作用检测，使医生在下达医嘱时避免用药错误。

　　（2）辅助诊疗信息决策支持：基于临床诊疗指南，自动作出可供医生参考的初步诊断意见，根据诊断意见自动作出进一步治疗的建议。

　　护理业务线

　　俗话说“三分治疗，七分护理”。几乎所有的诊疗工作都有护士的参与。护理是医疗工作中非常重要的部分。从病人接待、医嘱执行、疗效跟踪评估、生活护理和心理护理等都和护理工作紧密相关。护理工作繁琐，又直接关系着病人的健康与生命，所以在其准确性、完整性、可靠性方面对信息管理提出了非常高的要求。

　　《电子病历功能规范》第二十七条护理记录管理功能， 必须包含以下功能要求：①提供病人生命体征记录功能，生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压等；②提供自定义生命体征项目的功能；③提供手术护理记录单录人功能；④提供危重护理记录单录入功能。

　　在实际应用的护理业务线中，主要包括临床护理和护理管理两部分，随着移动设备在护理日常工作中发挥的重要作用日益普及，移动护理是护理业务线的重要补充。实现完整有效的全护理服务信息化，集中体现在以护理电子病历为核心，以病人为中心，为病人提供与医疗服务紧密衔接，准确、安全、高效、流畅的全护理信息一体化服务。

　　1. 临床护理改善

　　实现一处录入多处读取，简化了护理记录程序，减少了护士重复抄写的工作。病人信息、医嘱信息、护理病历、检查检验结果等信息查询功能和生命体征床旁采集功能优化了护理工作业务流程，提高了护理质量和护士工作效率。

　　移动护理对闭环医嘱操作流程改进明显，通过PDA、移动计算机实现了床旁病人生命体征的采集和医嘱的执行。通过移动护士工作站，护士可以在床旁实时查看病人的基本信息、体征信息、医嘱信息；实时执行床旁体征信息采集；医嘱按照临床路径进行拆分，自动提醒护士本班次应该执行的医嘱；实时记录医嘱的执行情况，跟踪医嘱的全生命周期；按照病人的护理等级、手术情况等信息自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息；查看病人的检查、检验预约信息；自动统计出入量等。

　　2. 护理管理改善

　　护理部、病区护士长都能很好地掌握全院、全科护理工作动态，能够及时发现医疗护理服务过程中的问题，及时处理。对各类护理数据进行精确统计，掌握第一手的各科护理人力资源情况，为护理人力资源优化调配、护理人员绩效考核提供数据依据。提高了工作效率，改善了服务质量、优化了资源配置，强化了管理。

　　病案业务线

　　病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含首页病程记录、检查与检验结果，医嘱、手术、护理记录等。是医疗和护理业务线工作结果的汇总，通常包含住院病案和门急诊病案，综合医院以住院病案为主，而口腔等专科医院以门诊病案为主。

　　病案业务线担负着病案示踪、首页管理、病案扫描、医疗统计、各种卫生统计上报工作，同时还承担着病案纸质档案管理、病案借阅等功能。 数字化病案管理系统实现了病案首页信息利用、病案流通、医疗信息统计、病案存储等病案管理工作的数字化，有效提升了医院病案的服务利用水平，提高了病案管理工作整体效率，提高了病案管理信息化水平。

　　医疗中形成的病案不仅作为医疗信息的重要来源之一，在医疗、教学、科研中也发挥了重要作用，而且，时代赋予其更多的法律效力，这种效力在司法中发挥得越加充分。医疗机构必须抓好病案管理，减少医疗纠纷，才能确保医疗工作正常运行。

　　2014年1月1日起施行的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》明确规定按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。